¿Cómo funciona el seguro médico en Estados Unidos?

La atención médica en los Estados Unidos se paga mayormente a través de los seguros médicos. A continuación te contaremos un poco más sobre cómo funciona el seguro médico en Estados Unidos.

Cuando una persona tiene cobertura de una póliza de seguro, se compromete a pagar mensualmente un monto o prima, a una compañía de seguro médico. A cambio, la aseguranza médica en USA acuerda previamente pagar una parte o la totalidad del costo de la atención médica, esto depende del acuerdo y el tipo de seguro que haya elegido esa persona.

La gran mayoría de los planes de salud tienen tres partes: beneficios, redes y costos. Esto independientemente que suelen ser diferentes. Los beneficios son claramente lo que el asegurado obtiene al pagar el plan: los controles, los medicamentos, los análisis, la hospitalización y la atención médica en general.

Cuando hablamos de redes, nos referimos a los médicos, hospitales u otros proveedores de atención médica que se contratan para brindar servicios dentro del plan de salud. Los costos, como las primas, los deducibles, los copagos y los coseguros, afectan el monto de lo que el asegurado paga como gastos de atención médica.

Tener Seguro Médico no es obligatorio, pero es necesario para estar protegidos ante cualquier eventualidad, como ser un accidente, una enfermedad o un tratamiento médico específico. El seguro médico nos ayuda a evitar el estrés económico que representa una enfermedad o accidente.

Los costos médicos son muy altos y para que tengan una idea, el costo promedio de un día de hospitalización es de $3949 dólares, la estadía promedio en un hospital es de 3 a 5 días, por lo tanto, dependiendo de la condición, hospital y localidad, el costo promedio de una hospitalización puede superar ampliamente los $20000 dólares. Es realmente un precio muy alto. En consecuencia, lo mejor que puedes hacer es contratar un seguro médico.

¿Por qué es importante contar con un seguro de vida?

Si aún no cuentas son un seguro médico, te contaremos por qué es importante que tengas uno y los beneficios que te traerá:

Te protege financieramente: Cuando tienes un seguro de salud, la aseguradora debe pagar en forma total o parcial tus gastos médicos en caso que te enfermes o tengas un accidente. Esta es una herramienta muy útil para usar en una emergencia. Estos momentos difíciles siempre son inesperados y desafortunadamente suelen pasar cuando no tenemos dinero disponible. Además, muchos de los servicios como cirugías u hospitalización son costosos y las prepagas no suelen cubrir todos los gastos.

Aumento de las enfermedades relacionadas con el estilo de vida que llevamos: El síndrome de ovario poliquístico, la diabetes, la obesidad, el dolor de espalda crónico, el desequilibrio hormonal y la hipertensión son algunas de las enfermedades que aumentaron por el estilo de vida que llevamos. Incluso los niños de la familia van al pediatra más a menudo que antes por estos problemas, algunos relacionados también con el mayor uso de la tecnología como los problemas en la vista. Por ese motivo, es necesario que tu familia cuente con un seguro que los proteja.

Hospitalización: Nadie está exento de necesitar una hospitalización de manera imprevista ante una enfermedad o un accidente y puede haber valores importantes que debas pagar de un día para otro. Si esto pasa, tu seguro de salud te mantiene cubierto y protegido, así que no tendrás que preocuparte.

Cobertura por enfermedad grave: Los asegurados tienen la opción de contratar una póliza estándar y también de acceder a una cobertura por enfermedad grave. Si tú o un miembro de tu familia sufren un accidente cerebrovascular, ataque cardíaco, cáncer, insuficiencia renal, parálisis, esclerosis múltiple, complicaciones cardíacas, enfermedad de Alzheimer u otra enfermedad de mayor gravedad, la póliza de salud puede cubrir una parte o la totalidad del costo del tratamiento.

Atención online: Hoy en día es muy común recurrir a un médico por videollamada. Esta alternativa tiene muchísimas ventajas, entre ellas la rápida respuesta y la posibilidad de hacer la consulta desde la comodidad de tu hogar.

Cobertura médica en Estados Unidos

En Estados Unidos la asistencia médica es totalmente privada, si bien el estado brinda algunos programas de ayuda como el Obamacare, estos se adquieren a través de las aseguradoras. Por lo tanto, los ciudadanos están obligados a contratar un seguro médico si desean recibir atención médica.

Contratar una póliza de seguro se puede hacer de diferentes maneras, pero hay dos principales. Por un lado, cada persona puede contratar personalmente un seguro que cubra sus necesidades. Por otro lado, si trabaja para una compañía, entre los beneficios que pueden ofrecerte está la cobertura médica. Si este es tu caso, la compañía es la que se encarga de contratar el seguro para ti.

Existen muchos tipos de seguros médicos en USA:

• Planes de atención médica administrada: organizaciones de mantenimiento de salud, planes de punto de servicio, planes de proveedores preferidos.
• Planes de pago por servicio
• Cobertura para enfermedades
• Cuentas de ahorros para gastos médicos
• Pólizas de indemnización médica
• Seguro contra el cáncer y otros seguros suplementarios

Todos estos planes requieren de una prima o cuota mensual. Muchas veces también requiere que se pague una cuota fija para las consultas con el médico (o copago), o un porcentaje del costo (o coaseguro).

Cada año, la mayoría de las personas también paga cierta cantidad de los costos de su atención médica, antes que su seguro comience a cubrir sus gastos médicos, esto es comúnmente conocido como deducible. Después que haya pagado este monto, el seguro pagará parte de su atención médica durante el resto del año.

Cuando acuda al médico, su oficina le enviará la factura a la aseguradora y otra a ti por la cantidad que tu seguro no cubra. También puede pasar que tú tengas que pagar las facturas médicas y luego tu compañía de seguros te haga un reembolso por los gastos. Recuerde siempre guardar copias de los informes médicos importantes por cualquier eventualidad.

Ahora te contamos lo que tienes que considerar al momento de seleccionar un plan:

• Verifica que el plan esté clasificado como un Plan de Salud Calificado
• Confirma que tus médicos actuales formen parte de la nueva red de proveedores. Si es así, compruebe los costos por servicios de proveedores fuera de la red.
• Confirme que sus medicamentos estén cubiertos.
• Revise todos los servicios de atención médica cubiertos por el plan, así como los servicios excluidos.

¿Cómo comprar seguro de salud en USA?

Cada aseguradora cuenta con agentes que te asesorarán sobre las diferencias entre cada tipo de seguro, sus alcances, sus beneficios, etc. Una vez que sepan qué necesidades quieres cubrir, así como la selección del plan deseado y una cotización, se arma un expediente del solicitante con los siguientes documentos:

• Copia de alguna identificación vigente que tengas
• Solicitud individual del producto a contratar, en este caso un seguro médico.
• Copia de algún comprobante de domicilio como boleta de luz, gas, teléfono, etc.
• Copia de RFC (registro federal de contribuyente) cuando se requiera factura.

Algunas aseguradoras realizan un examen de selección, especialmente cuando el asegurado tiene más de 65 años y tiene alguna enfermedad preexistente.

¿Cómo funcionan los seguros médicos en USA?

Los seguros médicos en Estados Unidos funcionan pagando una cuota por adelantado a la compañía, lo cual te permite compartir el riesgo con otras personas que pagan de manera similar.

Las primas que pagan las personas que se encuentran saludables pueden ser utilizadas para cubrir los casos de un número menor de personas inscritas que están enfermas.

Entonces puedes estar tranquilo porque, si te llegas a enfermar en algún momento, el seguro te ayudará a cubrir los costos relacionados con tu enfermedad.

¿Cómo funciona el sistema de salud en Estados Unidos?

La organización del sistema de salud en USA es mixta, es decir hay tanto aseguradoras públicas como privadas.

En 2011 el 49% de la población estadounidense recibía un seguro médico privado en su trabajo, el 5% tenía un seguro médico independiente, 16% no contaba con ningún tipo de seguro, el 13% era cubierto por Medicare y el 18% por Medicaid o algún otro tipo de seguro médico público.

Dentro de los programas públicos tenemos a Medicare, Medicaid y otros programas patrocinados por el Estado Federal. Medicare es un programa federal que cubre a personas de 65 años en adelante. Este es un programa administrado por el gobierno y es lo que llamamos pagador único, lo que significa que el gobierno es la entidad que actúa como aseguradora.

Medicaid, es un programa designado para las familias de bajos recursos. Están protegidos bajo ley, las mujeres embarazadas, niños, adultos mayores, personas con discapacidad y padres de familias pobres. Este programa es administrado por los distintos estados. S-CHIP es un programa público que ofrece ayuda financiera para las familias que ganan más del límite para calificar a la ayuda de Medicare pero no lo suficiente para obtener un seguro médico privado.

A pesar de los beneficios de estos programas de seguridad pública hay muchos aspectos que todavía son problemáticos. Por ejemplo, Medicare no cubre medicina preventiva, o servicios como dentistas y oculistas. Medicaid está expuesto al rechazo por parte de los proveedores de los servicios de salud, puesto que su tasa de reembolso es muy baja.

Por otro lado, en el sector privado hay dos formas de obtener un seguro médico. La primera es por medio de su empleador, que es la forma más común. La segunda es de una manera individual, el gran problema con esta última opción es que las aseguradoras tenían la posibilidad de negar el seguro basándose por ejemplo en tu edad.

¿Quién paga para que el sistema funcione? El dinero que entra al sistema es el pago por el servicio y el dinero que sale está representado por los reembolsos que las personas aseguradas reciben. En este país la responsabilidad de manejar las funciones intermediarias está en las manos de compañías públicas y privadas.

El dinero sale de los pagos de impuestos y pagos de seguros, hacia instituciones gubernamentales o aseguradoras privadas. De las aseguradoras sale hacia los proveedores de los servicios de salud, doctores, enfermeras, paramédicos, etc. Estos últimos son pagados por servicio lo que incrementa la eficiencia.

¿Cuánto cuesta un seguro médico?

El costo anual promedio de un seguro médico durante el 2021 fue de $7,739 dólares por un plan de cobertura individual. Los planes de cobertura familiar tuvieron un costo anual promedio de $22,221 dólares.

Para los empleados con cobertura a través de un plan laboral, el promedio anual era de $7,813 dólares, y el costo de un seguro médico familiar, de $21,804 dólares.

Como podrás ver, contar con un seguro de salud es importante por innumerables razones, más aún en Estados Unidos donde el costo de atención médica es alto y más aún cuando tienes una familia numerosa. Te recomendamos que te informes y que puedas ver las opciones que ofrece el gobierno de USA para sus ciudadanos.